Лікування та профілактика цукрового діабет
Цукровий діабет - клінічний синдром хронічної гіперглікемії та глюкозурії, обумовлений абсолютної або відносної інсуліновою недостатністю, що призводить до порушення обміну речовин, ураженням судин (різні ангіопатії), нейропатії і патологічних змін в різних органах і тканинах. Точно оцінити поширеність цукрового діабету в даний час неможливо, оскільки в багатьох країнах відсутні діабетологічні регістри. Проте цукровий діабет вважають «неінфекційною епідемією», яка охопила більше 150 млн людей у світі (до 2010 року прогнозується 220 млн. хворих). Тільки в Україні на цукровий діабет хворіють 8 млн. чоловік.
У США до теперішнього часу налічується понад 16 млн. хворих на цукровий діабет. На долю цукрового діабету 2 типу, за новітніми даними, припадає близько 95%, а цукрового діабету 1 типу - лише 5% від загального числа хворих. Захворюваність на цукровий діабет 1 типу найбільш висока в розвинених країнах і коливається від 10:100000 (в Австрії, Великобританії, Франції) до 30:100000 осіб на рік (у Фінляндії і на острові Сардинія в Італії).
Принцип лікування хворого на цукровий діабет 1 типу полягає в екзогенному введенні інсуліну, без якого розвивається гіперглікемічна, кетоацидотична кома. Метою лікування хворих на цукровий діабет 1 типу є досягнення нормоглікемії і забезпечення нормального росту і розвитку організму, тим більше, що основний контингент цих хворих - діти, підлітки та молоді люди.
При встановленні діагнозу цукрового діабету 1 типу слід негайно приступити до інсулінотерапії, яка є довічною. Своєчасно розпочата і добре спланована інсулінотерапія дозволяє в 75-90% випадків домогтися тимчасової ремісії ( спад захворювання), а в подальшому - стабілізувати перебіг хвороби і відстрочити розвиток ускладнень.
Інсулінотерапію хворим на цукровий діабет 1 типу доцільно проводити в режимі багаторазових ін'єкцій. Існують різні варіанти режиму багаторазових ін'єкцій інсуліну, але найбільш прийнятними є два з них:
1. Інсулін короткої дії (Актрапід, Хумулін Р, Інсуман Рапід і т.д.) перед основними прийомами їжі та інсулін середньої тривалості дії (Монотард, Протафан, Хумулін НПХ, Інсуман база і т.д.) перед сніданком і перед сном.
2. Інсулін короткої дії (Актрапід, Хумулін Р, Інсуман Рапід і т.д.) перед основними прийомами їжі та інсулін середньої тривалості дії (Монотард, Протафан, Хумулін НПХ, Інсуман база і т.д.) тільки перед сном.
Добову дозу інсуліну короткої дії розподіляють таким чином: 40% вводять перед сніданком, 30% - перед обідом і 30% - перед вечерею. Загальна добова доза - приблизно дорівнює 0,6-1,0 од / кг, де співвідношення кількості інсуліну короткої дії та середньої тривалості дії приблизно складає 25% і 75% відповідно. Під контролем глікемії натщесерце слід коригувати дозу інсуліну середньої тривалості дії, введеного перед сном, за рівнем глікемії перед обідом коригують дозу інсуліну середньої тривалості дії, введеного перед сніданком. Доза інсуліну короткої дії коригується під контролем постпрандиальної глікемії.
В даний час у ряді країн Західної Європи, у США, Канаді та Австралії проводиться програма первинної профілактики цукрового діабету 1 типу. Метою таких програм є виявлення і лікування осіб на пізній стадії доклінічного періоду цукрового діабету 1 типу. Незважаючи на чисельні публікації та повідомлення, присвячені лікуванню цукрового діабету 2 типу, у переважної більшості хворих не досягається компенсація вуглеводного обміну, хоча загальне самопочуття їх може залишатися гарним. Цей оманливий стан може тривати кілька років і обернутися згодом інвалідністю або навіть смертю хворого. Не завжди діабетик усвідомлює значення самоконтролю, і дослідження глікемії здійснює від випадку до випадку, як правило, після застілля. Ілюзія відносного благополуччя, що грунтується на задовільному самопочутті, відтягує початок медикаментозної терапії у багатьох хворих на цукровий діабет 2 типу. Крім того, наявність ранкової нормоглікемії не виключає високий рівень глікірованного гемоглобіну у таких хворих. Саме цей показник є об'єктивним критерієм оцінки ступеня компенсації цукрового діабету.
При призначенні лікування необхідно враховувати спосіб життя і характер харчування пацієнта, особливості перебігу і ступінь тяжкості цукрового діабету 2 типу. Запорука успішності терапії хворих на цукровий діабет 2 типу - навчання в школі діабетика. Лікарю необхідно частіше спілкуватися з пацієнтами та підтримувати в них прагнення боротися з хворобою. Необхідно мотивувати хворого на необхідність схуднення, бо навіть помірне зниження ваги (на 5-10% від вихідного) дозволяє домогтися істотного зниження глікемії, ліпідів у крові та артеріального тиску. У ряді випадків стан хворих поліпшується настільки, що відпадає необхідність у антидіабетичних засобах.
У 90% хворих на цукровий діабет 2 типу є той або інший ступінь надмірної ваги, тому першорядне значення надається зниженню ваги за допомогою низькокалорійного харчування і добре розрахованих фізичних навантажень.
Низькокалорійна дієта може бути збалансованою і незбалансованою. При збалансованій низькокалорійній дієті знижується загальна калорійність їжі без зміни її якісного складу, на відміну від незбалансованої дієти з високим вмістом вуглеводів і низьким вмістом жирів. У раціоні хворих повинні бути продукти з високим вмістом клітковини (зернові, овочі, фрукти, хліб з борошна грубого помелу). У дієту можна включати волокнисту клітковину - пектин або Гуар в кількості 15 г на добу. При складності обмеження жирів в їжі необхідно приймати орлістат, який перешкоджає розщепленню і всмоктуванню 30% прийнятого жиру і, за деякими даними, знижує резистентність до інсуліну.
Результат від монотерапії дієтою можна очікувати лише за зниження ваги на 10% і більше від вихідного, коли виразно зменшується інсулінорезистентність. Цього можна досягти підвищенням фізичної активності поряд з низькокалорійним збалансованим харчуванням.
Фізичні навантаження є доповненням до основних лікувальних заходів і повинні здійснюватися з урахуванням можливостей і стану хворого. Щоденні фізичні вправи обов'язкові, яким би не був похилим вік хворого. При цьому підвищується поглинання глюкози м'язами, чутливість периферичних тканин до інсуліну, поліпшується кровопостачання органів і тканин, що призводить до зниження гіпоксії - неминучого супутника погано компенсованого діабету в будь-якому віці, особливо - літньому. Обсяг фізичних вправ у літніх, гіпертоніків і людей які мають інфаркт міокарда в анамнезі повинен визначатися лікарем. Якщо немає інших розпоряджень, то можна обмежитися щоденної 30-хвилинної ходьбою (3 рази по 10 хвилин). При декомпенсації цукрового діабету фізичні вправи малоефективні. При великих фізичних навантаженнях можливий розвиток гіпоглікемічних станів, тому дози цукрознижуючих препаратів (і особливо інсуліну) повинні бути знижені на 20%.
Більше 60% хворих на цукровий діабет 2 типу лікуються пероральними цукрознижувальними препаратами. Ось уже понад 40 років основою пероральної цукрознижувальної терапії цукрового діабету 2 типу залишається сульфанілсечовина. Основним механізмом дії препаратів сульфонілсечовини є стимуляція секреції власного інсуліну. Будь-який препарат сульфонілсечовини після прийому всередину зв'язується зі специфічним білком на мембрані b-клітини підшлункової залози і стимулює секрецію інсуліну. Крім цього, деякі препарати сульфонілсечовини відновлюють (підвищують) чутливість бета-клітин до глюкози. Сульфонілсечовинним препаратам приписується дія, що полягає в підвищенні чутливості клітин жирової, м'язової, печінкової та деяких інших тканин до дії інсуліну, у посиленні транспорту глюкози в скелетних м'язах, підвищення активності деяких ферментів печінки, в переслідуванні розпаду жиру і т.д.
Для хворих на цукровий діабет 2 типу з добре збереженою функцією секреції інсуліну ефективна комбінація сульфонілсечовинних препаратів з бігуанідами. Інтерес до бігуанідів метформіну в даний час різко зріс. Це пов'язано з особливостями механізму дії цього препарату. Можна сказати, що головною дією метформіну є підвищення чутливості тканин до інсуліну, придушення продукції глюкози печінкою і природно - зниження глікемії натще, уповільнення всмоктування глюкози в шлунково-кишковому тракті. Існують і додаткові ефекти цього препарату, позитивно впливають на жировий обмін, згортання крові і артеріальний тиск.
Доцільність використання препаратів сульфонілсечовини не підлягає сумніву, бо найважливішою ланкою патогенезу цукрового діабету 2 типу є секреторний дефект бета-клітини. З іншого боку, інсулінорезистентність - майже постійна ознака цукрового діабету 2 типу, що обумовлює необхідність застосування метформіну. Метформін в комбінації з препаратами сульфонілсечовини є ефективною формою терапії, яка інтенсивно використовується клініцистами вже багато років і дозволяє домогтися зниження дози препаратів сульфонілсечовини. На думку дослідників, комбінована терапія метформіном та препаратами сульфонілсечовини так само ефективна, як і комбінована терапія інсуліном і препаратами сульфонілсечовини або монотерапія інсуліном у пацієнтів з поганим ефектом від попередньої терапії. Підтвердження спостережень того, що комбінована терапія сульфанілсечовиною і метформіном має істотні переваги перед монотерапією, сприяло створенню форми препарату, що містить обидва компоненти.
Арсенал цукрознижуючих препаратів, що застосовуються при лікуванні цукрового діабету 2 типу, досить великий і продовжує поповнюватися. Крім похідних сульфонілсечовини і бігуанідів, сюди входять секретогени - похідні амінокислот, сенсітайзери інсуліну - тіазолідиндіонів, інгібітори альфа-глюкозидази і інсуліни.
Грунтуючись на даних досліджень, що доводять важливу роль амінокислот (крім глюкози) в процесі секреції інсуліну бета-клітинами безпосередньо в процесі їжі, було розпочато вивчення цукрознижувальної активності аналогів фенілаланіну, бензоевої кислоти, яка хзакінчилася синтезом натеглініда і репаглініда.
Секреція інсуліну, яка стимулюється натеглінідом і репаглінідом, близька до фізіологічної ранньої фази секреції гормону у здорових осіб після прийому їжі, що приводить до ефективного зниження «піків» концентрації глюкози в постпрандиальний період. Вони мають швидкий і короткочасний ефект на секрецію інсуліну, завдяки якому попереджають різке підвищення глікемії після їжі. При пропуску прийому їжі ці препарати не застосовуються. Препарати не взаємодіють із широко поширеними лікарськими засобами і не акумулюються в організмі.
Іншим прандіальним регулятором є акарбоза. Дія акарбозою розгортається у верхньому відділі тонкого кишечника, де вона оборотньо блокує альфа-глюкозидази (глюкоамілазу, сахаразу, мальтазу) і тим самим перешкоджає ферментативному розщепленню полі-і олігосахаридів. Це попереджає всмоктування моносахаридів (глюкози) і знижує різкий підйом цукру крові після їжі. Інгібіція альфа-глюкозидази акарбозою відбувається за принципом конкуренції за активний центр ферменту, розташованого на поверхні мікроворсинок тонкого кишечника. Запобігаючи підйом глікемії після прийому їжі, акарбоза достовірно знижує рівень інсуліну в крові, що сприяє поліпшенню якості метаболічної компенсації, свідченням чого є зниження рівня гемоглобіну глікірованного.
Застосування акарбози в якості єдиного перорального антидіабетичного засобу достатньо, щоб викликати істотне поліпшення метаболічних порушень у хворих на цукровий діабет 2 типу, які не компенсуються лише однією дієтою. У тих же випадках, коли подібна тактика не призводить до бажаних результатів, призначення акарбози з препаратами сульфонілсечовини призводить до істотного поліпшення метаболічних показників. Це особливо важливо для пацієнтів похилого віку хворих на цукровий діабет, не завжди готових до переходу на інсулінотерапію. Така комбінація значно знижує дозу препаратів сульфонілсечовини.
У хворих на цукровий дмабетом 2 типу, які отримували інсулінотерапію, акарбоза покращувала метаболічну компенсацію і підвищувала чутливість тканин до інсуліну за рахунок підвищення експресії Глютен 4 переважно в м'язовій тканині. У результаті цього добова доза інсуліну знижувалася в середньому на 10 од, в той час як у хворих, що одержували плацебо, доза інсуліну зросла на 0,7 од. Перевагою акарбози є й те, що при монотерапії вона не викликає гіпоглікемії.
Деяких лікарів насторожує такий побічний ефект акарбози, як метеоризм. Слід нагадати, що дане побічне явище закладено в механізмі дії акарбози, бо цілі вуглеводи в дистальних відділах кишечника піддаються бродінню. Звідси можна зробити висновок, що обмеження в дієті вуглеводів зведе до мінімуму цей побічний ефект. З іншого боку, для більшості літніх хворих зі схильністю до запорів цей ефект є позитивним, бо регулює стілець без додаткового прийому проносних.
При невдалій терапії пероральними препаратами ефективним способом лікування цукрового діабету, безперечно, є інсулінотерапія. На думку Американської діабетичної асоціації (2005) через 15 років для більшої частини хворих на цукровий діабет 2 типу буде потрібно інсулін. Однак прямим показанням до моноінсулінотерапіі при цукровому діабеті 2 типу є прогресуюче зниження секреції інсуліну бета-клітинами підшлункової залози. Досвід показує, що приблизно 40% хворих на цукровий діабет 2 типу потребують інсулінотерапії, але насправді цей відсоток значно нижче, частіше через протидію пацієнтів.
Розповсюджена помилкова думка, що одного разу призначена інсулінотерапія - довічна. У решти 60% хворих, яким не показана моноінсулінотерапія, на жаль, лікування препаратами сульфонілсечовини також не призводить до компенсації цукрового діабету. Але слід врахувати, що жодне з побічних явищ, які можуть супроводжувати інсулінотерпію, не викликає настільки серйозного занепокоєння, щоб виправдати необгрунтоване затягування інсулінотерапії у хворих з безуспішною терапією таблетованими цукрознижувальними препаратами. У той же час наявність цих побічних явищ диктує нам вести пошук шляхів для зведення до мінімуму дози інсуліну при збереженні хорошого контролю глікемії.
На думку експертів ВООЗ, «інсулінотерапію при цукровому діабеті 2 типу слід починати« не дуже рано і не занадто пізно ». Аналізуючи ситуацію, що склалася, ми прийшли до висновку, що у переважної більшості хворих монотерапія похідними сульфонілсечовини не приводить до досягнення компенсації цукрового діабету. Якщо навіть протягом світлового дня вдається знизити глікемію, то практично у всіх зберігається ранкова гіперглікемія, яка обумовлена нічною продукцією глюкози печінкою.
Використання інсуліну у цієї групи хворих приводить до підвищення маси тіла, що посилює інсулінорезистентність і підвищує потребу в інсуліні екзогенному, крім того, слід враховувати незручності, заподіяні хворому частим дозуванням інсуліну і декількома ін'єкціями на день. Надлишок інсуліну в організмі також викликає занепокоєння у ендокринологів, бо з ним пов'язують розвиток і прогресування атеросклерозу, артеріальну гіпертонію і т.д.
Існує щонайменше 2 способи обмеження доз інсуліну у хворих, некомпенсовані лише на одній терапії препаратами сульфонілсечовини, які становлять стратегію комбінованого лікування цукрового діабету 2 типу: Комбінована терапія препаратами сульфонілсечовини та інсуліном має значні переваги, і в її основі лежать доповнюють один одного механізми дії обох препаратів. Високий рівень глюкози в крові володіє «токсичним» ефектом на бета-клітини, у зв'язку з чим знижується секреція інсуліну, а призначення інсуліну шляхом зниження глікемії може відновити відповідь підшлункової залози на сульфонілсечовини. на добу.