Ускладненя цукрового діабету: Діабетична нефропатія, хронічна ниркова недостатность, ретинопатія.

Цукровий діабет без перебільшення займає одну з драматичних сторінок світової медицини. Сама рання з усіх хвороб інвалідизація, висока смертність (третє місце після серцево-судинної патології та злоякісних новоутворень) визначили цукровий діабет в якості першого з пріоритетів національних систем охорони здоров'я усіх (без винятку країн світу, закріплених Сент-Вінсентською декларацією.

Кількість хворих на діабет у світі перевищило 100 млн. осіб; в Україні - 8 млн. людей і приблизно стільки ж на стадії предіабету. Щорічно кількість хворих збільшується на 5-7%, а кожні 12-15 років-подвоюється.

Такі пізні ускладнення діабету, як ретинопатія, нефропатія, синдром діабетичної стопи, включаючи насамперед гангрену, ішемічна хвороба серця, полінейропатія є головною причиною інвалідизації та смертності хворих на діабет. В даний час науково обгрунтовані ефективні методи ранньої діагностики, лікування та профілактики ускладнень цукрового діабету. Ключовим фактором у профілактиці пізніх ускладнень є оптимальна компенсація метаболічних порушень і насамперед нормалізація глікемії.

Сент-Вінсентская декларація (1989 р.) визначила глобальну концепцію лікування та профілактики пізніх ускладнень, запропонувавши національним системам охорони здоров'я створити спеціалізовану високоякісну допомогу хворим на цукровий діабет з ускладненнями.

До ендокринологічного наукового центру РАМН в останні 5 років сформовані колективи вчених і лікарів, які пройшли спеціалізацію в провідних клініках Європи; створена сучасна матеріально-технічна база для діагностики та лікування пізніх ускладнень діабету; проводяться навчальні цикли та наукові семінари з актуальних питань діабетології.

Цукровий діабет, ускладнення

Діабетична нефропатія
Діабетична нефропатія в даний час є провідною причиною високої інвалідизації і смертності хворих на цукровий діабет. Частота розвитку діабетичної нефропатії коливається від 40 до 50% у хворих на інсулінозалежний діабет (ІЗЦД) і від 15 до 30% у хворих інсуліннезалежний діабет (ИНЦД). Небезпека цього ускладнення полягає в тому, що розвиваючись досить повільно і поступово, діабетичне ураження нирок довгий час залишається непоміченим, оскільки клінічно не викликає у хворого відчуття дискомфорту. І тільки вже на вираженій (нерідко термінальній) стадії патології нирок у хворого з'являються скарги, пов'язані з інтоксикацією організму азотистими шлаками, однак на цій стадії радикально допомогти хворому не завжди вдається. Тому основне завдання лікаря-терапевта, ендокринолога або нефролога полягає у своєчасній діагностиці діабетичної нефропатії та проведення адекватної патогенетичної терапії цього ускладнення.

Стадії розвитку діабетичної нефропатії
НК - нирковий кровотік
Перші три стадії діабетичної нефропатії не діагностуються при стандартному обстеженні хворого, проте тільки ці стадії є оборотними при своєчасно розпочатому лікуванні. Поява протеїнурії - перша рутинна лабораторна ознака діабетичної нефропатії - вже свідчить про глибоке і незворотне ураження нирок. Тому для попередження розвитку і швидкого прогресування діабетичного ураження нирок необхідно АКТИВНО виявляти ранні стадії діабетичної нефропатії.

Діагностика діабетичної нефропатії
Діагностика діабетичної нефропатії на ранніх стадіях
Найбільш раннім критерієм розвитку діабетичної нефропатії (до появу протеїнурії) є Мікроальбумінурія. Під цим терміном мають на увазі екскрецію альбуміну з сечею, що перевищує допустимі нормальні значення, але не досягає ступеня протеїнурії. У нормі екскретується не більше 30 мг альбуміну на добу, що еквівалентно концентрації альбуміну менше 20 мг / л у разовому аналізі сечі. При появі протеїнурії екскреція альбуміну з сечею перевищує 300 мг / добу. Тому діапазон мікроальбумінурії становить від 30 до 300 мг / добу або від 20 до 200 мкг / хв (табл. 2). Поява у хворого на цукровий діабет постійної мікроальбумінурії свідчить про швидкий розвиток (протягом найближчих 5-7 років) вираженої стадії діабетичної нефропатії.

Існують різні методи експрес-діагностики мікроальбумінурії: тест-смужки для сечі "Micral-Test" ( "Boehringer Mannheim", Німеччина), абсорбаційні таблетки "Micro-Bumintest" ( "Bayer", Німеччина) та інші. Використовуючи ці методи, можна швидко протягом 5 хв з достатнім ступенем точності визначити наявність у сечі мікроконцентрацій альбуміну.

Якщо при разовому аналізі сечі неодноразово виявляється концентрація альбуміну більш 20 мг / л, то потрібно дослідження добової сечі. При виявленні в сечі, зібраної за добу, концентрації альбуміну більш 30 мг, і це значення підтверджується в наступних аналізах сечі, повторених через 6 і 12 тижнів, слід виставляти діагноз РОЗПОЧИНАЄТЬСЯ Діабетична нефропатія і починати превентивне лікування. Проте слід мати на увазі, що екскреція альбуміну з сечею може підвищуватися після інтенсивних фізичних навантажень, при інфекції сечовивідних шляхів і застійній серцевій недостатності.

Іншим раннім маркером Діабетичної нефропатії є порушена внутрішньониркова гемодинаміка (гіперфільтрації, гіперперфузії нирок, внутрішньоклубочкова гіпертензія). Гіперфільтрація характеризується підвищенням ШКФ більше 140 мл / хв х 1.73 м. Для визначення ШКФ використовують пробу Реберга-Тареева, засновану на дослідженні кліренсу ендогенного креатиніну за добу. Гіперперфузія нирок характеризується підвищенням ниркового кровотоку. Внутрішньоклубочкова гіпертензія характеризується підвищеним тиском крові в капілярах ниркових клубочків і, в даний час вважається основною причиною розвитку діабетичної нефропатії. Виміряти внутрішньоклубочкову гіпертензію в клінічних умовах поки не представляється можливим.

Діагностика діабетичної нефропатії на пізніх стадіях
Лабораторними критеріями, що характеризують розвиток вираженої стадії Діабетичної нефропатії, є протеїнурія, (як правило, при незмінному осаді сечі), ЗНИЖЕННЯ ШВИДКОСТІ КЛУБОЧКОВОІ ФІЛЬТРАЦІЇ (ШКФ), наростання азотемії (сечовини та креатиніну сироватки крові), наростання Артеріальної гіпертензії. У 30% хворих розвивається нефротичний синдром, ознаками якого є масивна протеїнурія (понад 3,5 г / добу),. гіпоальбумінемія, гіперхолестеринемія, аж до набряклості анасарка. З моменту появи постійної протеїнурії темп зниження ШКФ становить у середньому 2 мл / хв / міс, що призводить до розвитку термінальної ниркової недостатності вже через 5-7 років після виявлення протеїнурії.

Скринінг діабетичної нефропатії на різних стадіях її розвитку у хворих на інсулінзалежний цукровий діабет.
* не рідше 1 разу на рік через 5 років від початку захворювання (при дебюті діабету після пубертата);
* не рідше 1 разу на рік з моменту встановлення діагнозу діабету у віці до 12 років; у хворих на інсулінзалежний цукровий діабет
* не рідше 1 разу на рік з моменту встановлення діагнозу діабету.

При наявності протеїнурії необхідно досліджувати:
Всі перераховані дослідження проводити не рідше 1 разу на 4 - 6 місяців.

Профілактика та лікування діабетичної нефропатії в залежності від її стадії
При нормальній екскреції альбуміну з сечею
1. Ретельна корекція вуглеводного обміну:
* прагнути до підтримання рівня глікозильованого гемоглобіну не більше 8,7% (при нормі до 8% методом хроматографії на мікроколонках, "Boehringer Mannheim", Німеччина).

За наявності мікроальбумінурії
1. Ретельна корекція вуглеводного обміну:
* режиму інтенсифікованого інсулінотерапії при інсулінзалежному цукровому діабеті та переклад на інсулінотерапію хворих у разі поганої компенсації при прийомі пероральних цукрознижуючих засобів;

2. Корекція артеріального тиску:
* у хворих у віці до 60 років починати гіпотензивну терапію при підвищенні артеріального тиску понад 140/90 мм рт.ст., а у хворих у віці після 60 років - при підвищенні артеріального тиску понад 160/90 мм рт.ст.
* серед антигіпертензивних засобів краще призначати терапію інгібіторами ангіотензинперетворюючого ферменту - капотен (каптоприл), ренітек (еналаприл), трітаце (раміприл), оскільки ці препарати володіють не тільки високою гіпотензивної активністю, але і специфічним нефропротективным ефектом;
* уникати призначення неселективних бета-блокаторів (типу обзидан, анаприлін) і тіазидового діуретиків (типу гіпотіазиду) особливо у хворих на інсулінзалежний цукровий діабет, що одержують таблетовані цукрознижувальні засоби, оскільки ці препарати погіршують вуглеводний і ліпідний обмін.

3. Корекція внутрішньониркової гемодинаміки:
* інгібітори ангіотензин-перетворюючого ферменту (навіть при нормальному рівні АТ)
При наявності протеїнурії
3. Малобілкова дієта:
* рекомендується обмежувати споживання тваринного білка в дієті до 0,6-0,7 г / кг маси тіла (в середньому до 40 г білка / добу), бажано заміщення тваринного білка рослинним. Можливе розширення вуглеводного раціону для покриття енерговитрат. Дієта хворого на цукровий діабет повинна складатися за участю дієтолога.

4. Корекція ліпідного обміну:
* наростання протеїнурії, як правило, супроводжується розвитком гіперліпідемії з переважанням атерогенних фракцій ліпідів, у зв'язку з чим рекомендується дотримуватися гіполіпідемічної дієти. При підвищенні загального холестерину понад 6,5 ммоль / л (норма до 5,2) і тригліцеридів сироватки більше 2,2 ммоль / л (норма до 1,7) рекомендується приєднання лікарських засобів, що нормалізують ліпідний спектр крові (нікотинова кислота, фібрати, інгібітори гідроксіметілглютаріл коензим А-редуктази - мевакор, правахол та ін.)

На стадії хронічної ниркової недостатності:
* у хвориху на інсулінзалежний цукровий діабет при прогресуванні хронічної ниркової недостатності добова потреба в інсуліні різко знижується (внаслідок пригнічення активності ниркової інсулінази, метаболізується інсулін). У зв'язку з цим зростає частота гіпоглікемічних станів, що вимагає зниження дози інсуліну;
* у хворих на інсулінзалежний цукровий діабет, що одержують терапію пероральними цукрознижувальними засобами, при розвитку хронічної ниркової недостатності рекомендується переклад на інсулінотерапію, оскільки більшість цих препаратів метаболізується і виводиться нирками. Виняток становить препарат ГЛЮРЕНОРМ (гліквідон, "Boehringer Ingelheim", Австрія), екскретируемі через біліарний тракт, що дозволяє його використовувати у хворих з початковою стадією хронічної ниркової недостатності (креатинін сироватки крові не більше 200 мкмоль / л);
* при підвищенні креатиніну сироватки крові більше 200 мкмоль / л (або 2,2 мг%) виникає необхідність у курації хворих спільно з нефрологом для вирішення питання про тактику консервативного лікування таких хворих;
* при підвищенні креатиніну сироватки крові більше 500 мкмоль / л (або 5,5 мг%) вирішується питання про підготовку пацієнтів до екстракорпоральних (гемодіаліз, ПЕРІТОНЕАЛЬНИІ діалізі) або хірургічниз (ТРАНСПЛАНТАЦІЯ НИРКИ) методів лікування.

Показання до екстракорпоральних і хірургічних методів лікування діабетичної нефропатії
Трансплантація нирки
* при підвищення креатиніну сироватки крові до 8-9 мг% (600-700 мкмоль / л) і зниження швидкості клубочковоі фільтрації <25 мл / хв
Гемодіаліз або перитонеальний діаліз
* при підвищенні креатиніну сироватки крові до 12 - 16 мг% (1000-1200 мкмоль / л) і зниження швидкості фільтрації <10 мл / хв

Діабетична ретинопатія
Діабетична ретинопатія є однією з основних причин сліпоти серед населення розвинених країн світу. Сліпота у хворих на цукровий діабет настає у 25 разів частіше, ніж у загальній популяції (ВООЗ, 1987 р.). Інвалідність по зору відмічається більш ніж у 10% хворих на цукровий діабет. Патологічні зміни на очному дні у більшості випадків виникають через 5-10 років від початку захворювання. Найбільш тяжкою формою ураження є проліферативна діабетична ретинопатія, яка призводить, як правило, до інвалідизації. За даними ряду авторів проліферативна ретинопатія розвивається більш ніж у 40% хворих. Ретінальні судинні ускладнення проявляються як у хворих на інсулінозалежний, так і інсуліннезалежний цукровий діабет.

Методи дослідження зору при цукровому діабеті
* зовнішній огляд очного яблука;
* визначення гостроти зору;
* дослідження полів зору (на периметрі Гольдмана);
* дослідження рогівки, райдужної оболонки, кута перед нею камери ока (за допомогою щілинної лампи);
* тонометрія (тонометром Маклакова).
Якщо дозволяє рівень внутрішньоочного тиску, то подальше дослідження проводиться при розширенній зіниці.
* біомікроскопія кришталика і склоподібного тіла за допомогою щілинної лампи;
* ультразвукове дослідження за наявності значного помутніння в склоподібному тілі і кришталику, що ускладнюють офтальмоскопії;
* дослідження очного дна.

До методів дослідження очного дна відносяться:
* метод офтальмоскопії при розширених зіницях. За допомогою офтальмоскопу досліджується стан сітківки послідовно від центру до периферії за всіма меридіанами, ретельно оглядається диск зорового нерва, макулярна область, розгалуження великих судин. Обов'язковою умовою є проведення офтальмоскопії кваліфікованим фахівцем, яким може бути не тільки офтальмолог, а й спеціально підготовлений ендокринолог.

* фотографування очного дна за допомогою стандартної або немідріатичної камери (Canon, Японія). Цей метод дає можливість отримати документальну інформацію про стан очного дна. Даний вид обстеження може проводитися не тільки офтальмологами, але й іншим медичним персоналом з наступною розшифровкою знімків фахівцем.

* флюоресцентна ангіографія (ФАГ) дозволяє об'єктивно реєструвати циркуляцію флюоресцина в ретінальних і хореоретінальних судинних системах, що важливо для діагностики функціональних і органічних змін в структурах очного дна. ФАГ допомагає виявити "протікання" капілярів.

У процесі дослідження необхідно виявити зміни сітківки, що вказують на наявність ретинопатії з ризиком прогресуючого ураження і сліпоти, що свідчать про ймовірність несприятливого результату протягом наступного року. Основним завданням є виявлення хворих, яким лікування показано для попередження втрати зору.

Класифікація діабетичної ретинопатії
В даний час у більшості країн використовується класифікація діабетичної ретинопатії, запропонована E. Kohner і M. Porta. Згідно з цією класифікацією виділяють такі основні форми (стадії) діабетичної ретинопатії:
1. Непроліферативна ретинопатія (ДР 1) характеризується наявністю в сітківці патологічних змін у вигляді мікроаневризм, крововиливів, набряку сітківки, ексудативних вогнищ. Крововиливи мають вигляд невеликих точок або плям округлої форми, темного кольору, локалізуються в центральній зоні очного дна або по ходу великих вен в глибоких шарах сітківки. Також виникають крововиливи штрихподібного виду. Тверді і м'які ексудати локалізуються, в основному, в центральній частині очного дна і мають жовтий або білий колір, чіткі або розпливчасті кордони. Важливим елементом непроліферативної діабетичної ретинопатії є набряк сітківки, що локалізується в центральній (макулярній) області або по ходу великих судин.

характеризується наявністю венозних аномалій (чітковиразність, звивистість, петлі, подвоєнне та / або виражене коливання калібру судин), великою кількістю твердих і "ватних" ексудатів, інтраретінальними мікросудинними аномаліями, багатьма великими ретінальними геморагіями.

характеризується неоваскуляризаціею диска зорового нерва і / або інших відділів сітківки, крововиливами в склоподібне тіло, утворенням фіброзної тканини в області преретінальних крововиливів. Новостворені судини дуже тонкі і тендітні. В наслідок цього часто виникають нові й повторні крововиливи. Освічені вітриоретінальні тракції призводять до відшарування сітківки. Новостворені судини райдужної оболонки (рубеоз) часто є причиною розвитку вторинної (рубеозной) глаукоми.

Лікування діабетичної ретинопатії розглядається як невід'ємна частина лікування хворого в цілому і засноване на наступних принципах:
* виявлення ураження сітківки (скринінг) і подальше динамічне спостереження за її станом (моніторинг);
* оптимальна компенсація вуглеводного і ліпідного обміну, контроль артеріального тиску, нормалізація функції нирок і т.д.;
* лікування ураження сітківки.

Скринінг діабетичної ретинопатії
У завдання скринінгу входить виявлення хворих з підвищеним ступенем ризику у відношенні розвитку діабетичної ретинопатії (наприклад, при поєднанні ретинопатії з вагітністю, артеріальною гіпертонією, хронічною нирковою недостатністю), які потребують ретельного нагляду.

Виділяють наступні етапи скринінгу:
* збір та аналіз даних анамнезу, клінічного і лабораторного обстеження;
* верифікація початкових термінів прояви порушень зорових функцій;
* наявність даних про глаукомі;